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Firma
Erbschaftsteuer
An das
Finanzamt ....................
- Erbschaftsteuerstelle -

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Anzeige
über die Auszahlung oder Zurverfügungstellung von Versicherungssummen
oder Leibrenten an einen anderen als den Versicherungsnehmer
(§ 33 Abs. 3 ErbStG und § 3 ErbStDV)
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1.  Versicherter                             I und Versicherungsnehmer
I (wenn er ein anderer ist
I als der Versicherte)
a) Name und Vorname, Identifikationsnummer .....................I...
b) Geburtsdatum     .....................I..........................
c) Anschrift        .....................I..........................
d) Todestag         .....................I..........................
e) Sterbeort        .....................I..........................
f) Standesamt und   .....................I..........................
Sterberegister-Nr.

Zeitpunkt der Auszahlung beziehungsweise Zurverfügungstellung in Fällen,
in denen der Versicherungsnehmer nicht verstorben ist:

2.  Versicherungsschein-Nr. .........................
3.  a) Bei Kapitalversicherung
Auszuzahlender Versicherungsbetrag vor Abzug von
einzubehaltender Kapitalertragsteuer, Solidaritätszuschlag,
Kirchensteuer
(einschließlich Dividenden und dergleichen
abzüglich noch geschuldeter Prämien, vor
der Fälligkeit der Versicherungssumme
gewährter Darlehen, Vorschüsse und
dergleichen)                                                   EUR
.................
b) Bei Rentenversicherung
Jahresbetrag            EUR    Dauer der Rente
............                      ................
4.  Zahlungsempfänger ist ..............................................
( ) als Inhaber des Versicherungsscheins *)
( ) als Bevollmächtigter, gesetzlicher Vertreter des *) .............
( ) als Begünstigter *)
( ) aus einem anderen Grund (Abtretung, Verpfändung,
gesetzliches Erbrecht, Testament und dergleichen)
und welchem? *)                          .......................
*) Zutreffendes ist anzukreuzen
5.  Nach der Auszahlungsbestimmung des Versicherungsnehmers, die  als
Bestandteil des Versicherungsvertrags anzusehen ist, ist/sind
bezugsberechtigt ...................................................
6.  Bei Wechsel des Versicherungsnehmers
Neuer Versicherungsnehmer ist ......................................
Rückkaufswert              EUR
............

7.  Bemerkungen (z. B. persönliches Verhältnis
- Verwandtschaftsverhältnis, Ehegatte oder Lebenspartner - der Beteiligten)
....................................................................
....................................................................

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Ort, Datum                              Unterschrift