SGB XI Soziale Pflegeversicherung
SGB XI
Soziale Pflegeversicherung
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Sozialrecht
Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität
Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 1.1 | Positionswechsel im Bett | 1 | 2 | 3 | |
| 1.2 | Halten einer stabilen Sitzposition | 1 | 2 | 3 | |
| 1.3 | Umsetzen | 1 | 2 | 3 | |
| 1.4 | Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs | 1 | 2 | 3 | |
| 1.5 | Treppensteigen | 1 | 2 | 3 |
Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten
Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:
| Ziffer | Kriterien | Fähigkeit vorhanden/ unbeeinträchtigt | Fähigkeit größtenteils vorhanden | Fähigkeit in geringem Maße vorhanden | Fähigkeit nicht vorhanden |
| 2.1 | Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld | 1 | 2 | 3 | |
| 2.2 | Örtliche Orientierung | 1 | 2 | 3 | |
| 2.3 | Zeitliche Orientierung | 1 | 2 | 3 | |
| 2.4 | Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen | 1 | 2 | 3 | |
| 2.5 | Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen | 1 | 2 | 3 | |
| 2.6 | Treffen von Entscheidungen im Alltag | 1 | 2 | 3 | |
| 2.7 | Verstehen von Sachverhalten und Informationen | 1 | 2 | 3 | |
| 2.8 | Erkennen von Risiken und Gefahren | 1 | 2 | 3 | |
| 2.9 | Mitteilen von elementaren Bedürfnissen | 1 | 2 | 3 | |
| 2.10 | Verstehen von Aufforderungen | 1 | 2 | 3 | |
| 2.11 | Beteiligen an einem Gespräch | 1 | 2 | 3 |
Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Das Modul umfasst dreizehn Kriterien, deren Häufigkeit des Auftretens in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet wird:
| Ziffer | Kriterien | nie oder sehr selten | selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) | häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) | täglich |
| 3.1 | Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten | 1 | 3 | 5 | |
| 3.2 | Nächtliche Unruhe | 1 | 3 | 5 | |
| 3.3 | Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten | 1 | 3 | 5 | |
| 3.4 | Beschädigen von Gegenständen | 1 | 3 | 5 | |
| 3.5 | Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen | 1 | 3 | 5 | |
| 3.6 | Verbale Aggression | 1 | 3 | 5 | |
| 3.7 | Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten | 1 | 3 | 5 | |
| 3.8 | Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen | 1 | 3 | 5 | |
| 3.9 | Wahnvorstellungen | 1 | 3 | 5 | |
| 3.10 | Ängste | 1 | 3 | 5 | |
| 3.11 | Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage | 1 | 3 | 5 | |
| 3.12 | Sozial inadäquate Verhaltensweisen | 1 | 3 | 5 | |
| 3.13 | Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen | 1 | 3 | 5 |
Modul 4: Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung
Das Modul umfasst dreizehn Kriterien:
Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.12
Die Ausprägungen der Kriterien 4.1 bis 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet:
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 4.1 | Waschen des vorderen Oberkörpers | 1 | 2 | 3 | |
| 4.2 | Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/Prothesenreinigung, Rasieren) | 1 | 2 | 3 | |
| 4.3 | Waschen des Intimbereichs | 1 | 2 | 3 | |
| 4.4 | Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare | 1 | 2 | 3 | |
| 4.5 | An- und Auskleiden des Oberkörpers | 1 | 2 | 3 | |
| 4.6 | An- und Auskleiden des Unterkörpers | 1 | 2 | 3 | |
| 4.7 | Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken | 1 | 2 | 3 | |
| 4.8 | Essen | 3 | 6 | 9 | |
| 4.9 | Trinken | 2 | 4 | 6 | |
| 4.10 | Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls | 2 | 4 | 6 | |
| 4.11 | Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma | 1 | 2 | 3 | |
| 4.12 | Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma | 1 | 2 | 3 |
Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.8 sowie die Ausprägung der Kriterien der Ziffern 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet.
Die Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnung nur ein, wenn bei der Begutachtung beim Versicherten darüber hinaus die Feststellung „überwiegend inkontinent“ oder „vollständig inkontinent“ getroffen wird oder eine künstliche Ableitung von Stuhl oder Harn erfolgt.
Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.13
Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.13 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:
| Ziffer | Kriterium | entfällt | teilweise | vollständig |
| 4.13 | Ernährung parental oder über Sonde | 6 | 3 |
Das Kriterium ist mit „entfällt“ (0 Punkte) zu bewerten, wenn eine regelmäßige und tägliche parenterale Ernährung oder Sondenernährung auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, nicht erforderlich ist. Kann die parenterale Ernährung oder Sondenernährung ohne Hilfe durch andere selbständig durchgeführt werden, werden ebenfalls keine Punkte vergeben.
Das Kriterium ist mit „teilweise“ (6 Punkte) zu bewerten, wenn eine parenterale Ernährung oder Sondenernährung zur Vermeidung von Mangelernährung mit Hilfe täglich und zusätzlich zur oralen Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit erfolgt.
Das Kriterium ist mit „vollständig“ (3 Punkte) zu bewerten, wenn die Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich oder nahezu ausschließlich parenteral oder über eine Sonde erfolgt.
Bei einer vollständigen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung werden weniger Punkte vergeben als bei einer teilweisen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung, da der oft hohe Aufwand zur Unterstützung bei der oralen Nahrungsaufnahme im Fall ausschließlich parenteraler oder Sondenernährung weitgehend entfällt.
Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.K
Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.13 durch das Kriterium 4.K ersetzt und wie folgt gewertet:
| Ziffer | Kriterium | Einzelpunkte |
| 4.K | Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen | 20 |
Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Das Modul umfasst sechzehn Kriterien.
Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7
Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:
| Ziffer | Kriterien in Bezug auf | entfällt oder selbständig | Anzahl der Maßnahmen | ||
| pro Tag | pro Woche | pro Monat | |||
| 5.1 | Medikation | ||||
| 5.2 | Injektionen (subcutan oder intramuskulär) | ||||
| 5.3 | Versorgung intravenöser Zugänge (Port) | ||||
| 5.4 | Absaugen und Sauerstoffgabe | ||||
| 5.5 | Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen | ||||
| 5.6 | Messung und Deutung von Körperzuständen | ||||
| 5.7 | Körpernahe Hilfsmittel | ||||
| Summe der Maßnahmen aus 5.1 bis 5.7 | |||||
| Umrechnung in Maßnahmen pro Tag | |||||
| Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 | ||||
| Maßnahme pro Tag | keine oder seltener als einmal täglich | mindestens einmal bis maximal dreimal täglich | mehr als dreimal bis maximal achtmal täglich | mehr als achtmal täglich |
| Einzelpunkte | 1 | 2 | 3 | |
Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.7 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können.
Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.1 bis 5.7 summiert (erfolgt zum Beispiel täglich dreimal eine Medikamentengabe – Kriterium 5.1 – und einmal Blutzuckermessen – Kriterium 5.6 –, entspricht dies vier Maßnahmen pro Tag). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt.
Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11
Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:
| Ziffer | Kriterien in Bezug auf | entfällt oder selbständig | Anzahl der Maßnahmen | ||
| pro Tag | pro Woche | pro Monat | |||
| 5.8 | Verbandswechsel und Wundversorgung | ||||
| 5.9 | Versorgung mit Stoma | ||||
| 5.10 | Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden | ||||
| 5.11 | Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung | ||||
| Summe der Maßnahmen aus 5.8 bis 5.11 | |||||
| Umrechnung in Maßnahmen pro Tag | |||||
| Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 | ||||
| Maßnahme pro Tag | keine oder seltener als einmal wöchentlich | ein- bis mehrmals wöchentlich | ein- bis unter dreimal täglich | mindestens dreimal täglich |
| Einzelpunkte | 1 | 2 | 3 | |
Für jedes der Kriterien 5.8 bis 5.11 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können.
Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.8 bis 5.11 summiert. Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt.
Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K
Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit von zeit- und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:
| Ziffer | Kriterium in Bezug auf | entfällt oder selbständig | täglich | wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit | monatliche Häufigkeit multipliziert mit |
| 5.12 | Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung | 60 | 8,6 | 2 |
Für das Kriterium der Ziffer 5.12 wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die wöchentlich vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die monatlich vorkommen, erfasst. Kommen Maßnahmen regelmäßig täglich vor, werden 60 Punkte vergeben.
Jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme wird mit 8,6 Punkten gewertet. Jede regelmäßige monatliche Maßnahme wird mit zwei Punkten gewertet.
Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird wie folgt erhoben und mit den nachstehenden Punkten gewertet:
| Ziffer | Kriterien | entfällt oder selbständig | wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit | monatliche Häufigkeit multipliziert mit |
| 5.13 | Arztbesuche | 4,3 | 1 | |
| 5.14 | Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) | 4,3 | 1 | |
| 5.15 | Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) | 8,6 | 2 | |
| 5.K | Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern | 4,3 | 1 |
Für jedes der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, erfasst. Jeder regelmäßige monatliche Besuch wird mit einem Punkt gewertet. Jeder regelmäßige wöchentliche Besuch wird mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um zeitlich ausgedehnte Arztbesuche oder Besuche von anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen, werden sie doppelt gewertet.
Die Punkte der Kriterien 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden addiert. Die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden anhand der Summe der so erreichten Punkte mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:
| Summe | Einzelpunkte | ||
| bis unter | 4,3 | ||
| 4,3 | bis unter | 8,6 | 1 |
| 8,6 | bis unter | 12,9 | 2 |
| 12,9 | bis unter | 60 | 3 |
| 60 und | mehr | 6 | |
Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16
Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 5.16 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:
| Ziffer | Kriterien | entfällt oder selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 5.16 | Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften | 1 | 2 | 3 |
Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden:
| Ziffer | Kriterien | selbständig | überwiegend selbständig | überwiegend unselbständig | unselbständig |
| 6.1 | Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen | 1 | 2 | 3 | |
| 6.2 | Ruhen und Schlafen | 1 | 2 | 3 | |
| 6.3 | Sichbeschäftigen | 1 | 2 | 3 | |
| 6.4 | Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen | 1 | 2 | 3 | |
| 6.5 | Interaktion mit Personen im direkten Kontakt | 1 | 2 | 3 | |
| 6.6 | Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds | 1 | 2 | 3 |
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